Libros de Cardiología: Mejora de la calidad de la asistencia en el infarto agudo de miocardio: es necesario prestar mayor atención al tratamiento médico óptimo a largo plazo y a la prevención secundaria

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La reperfusión rápida, junto con la aspiración del trombo e implantación de stents coronarios, acompañada de un tratamiento adyuvante antiagregante plaquetario y antitrombótico potente, ha modificado drásticamente la evolución clínica del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). Desde que a comienzos de los años setenta¹ se describiera el concepto de limitar el tamaño del infarto de miocardio mediante reperfusión miocárdica inmediata, la mortalidad intrahospitalaria del IAMCEST se ha reducido de un 30% a números de una sola cifra en los últimos ensayos clínicos de la reperfusión².

Aunque la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares se ha reducido a la mitad en los últimos 50 años³, sigue siendo la principal causa de muerte en los países desarrollados⁴^,⁵. Además, durante las próximas décadas, las autoridades sanitarias tendrán que enfrentarse a un reto enorme, con el aumento progresivo y sustancial de la prevalencia y los costes de la enfermedad cardiovascular como consecuencia del envejecimiento de la población⁶.

Mediante el empleo de una base de datos administrativa sobre altas hospitalarias, Andrés et al⁷, en su artículo publicado en Revista Española de Cardiología , analizan los resultados a largo plazo obtenidos en el infarto agudo de miocardio en Aragón entre 2000 y 2007. Su análisis pone de manifiesto que los reingresos por infarto agudo de miocardio recurrente son muy frecuentes: se registró un reingreso debido a un nuevo infarto agudo de miocardio en el 44,2% de los pacientes de 45 a 65 años durante el primer año y en el 73,9% a los 3 años del alta hospitalaria. Esta alta tasa de recurrencia concuerda con las observaciones realizadas en otros registros⁸^,⁹^,¹⁰: el tratamiento moderno de los síndromes coronarios agudos ha producido una notable mejora de los resultados clínicos intrahospitalarios, pero la carga de morbimortalidad durante el seguimiento inmediato y tardío es casi 3 o 4 veces superior al existente durante la hospitalización inicial. Además, el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes y de mortalidad durante el seguimiento a largo plazo es mayor en los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST en comparación con los pacientes con IAMCEST, cosa que no se había identificado hasta hace poco. Así pues, si queremos mejorar la calidad de la asistencia de los síndromes coronarios agudos, deberemos centrarnos más en la prevención de los eventos cardiovasculares recurrentes y de la mortalidad durante el seguimiento inicial y a largo plazo.

¿Cómo podemos hacerlo? En primer lugar realizando una revascularización coronaria más completa en los pacientes con IAMCEST que presentan una enfermedad coronaria en múltiples vasos. En comparación con la angioplastia realizada solamente en el vaso «culpable», la revascularización de múltiples vasos en los pacientes con IAMCEST se asoció a una reducción notable de los eventos adversos cardiacos mayores durante el seguimiento a largo plazo¹¹. En las lesiones «no culpables», si se demuestra que son significativas mediante la determinación de la reserva de flujo fraccional, probablemente lo mejor sea tratarlas mediante intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización aortocoronaria, en distintos momentos, ya sea durante la hospitalización inicial o poco después de ella, en lugar de hacer una intervención coronaria percutánea sobre múltiples vasos en la fase aguda del ingreso¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵.

Además, en los pacientes con una enfermedad cardiovascular preexistente, los diabéticos y los que tienen un número elevado de factores de riesgo cardiovascular, debemos estar muy atentos a la aplicación de un tratamiento médico óptimo y las medidas de prevención secundaria. La observación de Andrés et al⁷ de que el número de factores de riesgo cardiovascular presentes es un importante factor que determina reingreso y mortalidad durante el seguimiento a largo plazo, resalta nuevamente la importancia de incluir la rehabilitación cardiaca y otras medidas de prevención secundaria, además de la reperfusión, en las actuaciones combinadas que se utilizan para evaluar la calidad de la asistencia al IAMCEST¹⁶.

El importante papel de los factores de riesgo cardiovascular, como elementos determinantes de los eventos cardiacos recurrentes tras un infarto de miocardio, concuerda también con la observación de que más de la mitad de la reducción de la mortalidad cardiovascular observada en los países desarrollados durante los últimos 50 años ha estado relacionada con la mejora de la prevención cardiovascular y con una mejor aplicación de los tratamientos médicos eficaces, más que con nuevas intervenciones terapéuticas tecnológicas¹⁷. El envejecimiento de la población llevará en un futuro próximo a un importante aumento de la necesidad de hospitalizaciones de pacientes por síndromes cardiovasculares agudos. Así pues, cualquier reducción que se consiga en la necesidad de rehospitalización tras un primer infarto agudo de miocardio mediante una prevención secundaria más efectiva de la enfermedad coronaria será más que bien recibida.

Por último, la observación de que un gran número de rehospitalizaciones se producen mucho después del periodo habitual de 12 meses de duración de un ensayo clínico aleatorizado resalta el importante papel complementario de los estudios observacionales y los registros a largo plazo en la evaluación de la eficacia de las nuevas modalidades terapéuticas o fármacos para la prevención secundaria tras el síndrome coronario agudo¹⁸.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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Autor para correspondencia: Department of Cardiology, Antwerp University Hospital, Wilrijkstraat 10, B-2650 Edegem, Bélgica. christiaan.vrints@ua.ac.be

Bibliografía

1.Maroko PR, Kjekshus JK, Sobel BE, Watanabe T, Covell JW, Ross J, et-al. Factors influencing infarct size following experimental coronary artery occlusions. Circulation. 1971; 43:67-82.

jueves, 10 de mayo de 2012

Mejora de la calidad de la asistencia en el infarto agudo de miocardio: es necesario prestar mayor atención al tratamiento médico óptimo a largo plazo y a la prevención secundaria

Bibliografía

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